《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（2021版）》发布！
冠状动脉钙化病变的存在，尤其是严重内膜钙化病变和钙化结节，明显增加了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的难度和风险。《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（2021版）》是国内介入专家在2014版基础上对《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》进行的更新，关于冠状动脉钙化病变的影像学诊断，2021版专家共识主要涉及以下内容。
冠状动脉CT血管造影是目前冠状动脉钙化病变的最主要无创检查手段。钙化病变在冠状动脉CT血管造影上表现为白色、高密度影像，一般认为CT值＞130 HU的病变为钙化病变，具有较高的敏感性和特异性。临床常用冠状动脉钙化积分来评估冠状动脉钙化的严重程度。目前常用的方法为Agatston 积分。当Agatston积分＞100分时冠状动脉造影证实冠心病（狭窄＞50%）的敏感性为95%，特异性为79%。当Agatston积分为0分时，除外冠心病（狭窄＞50%）的阴性预测值为96%~100%。但由于钙化的存在，通常会影响冠状动脉CT血管造影对冠状动脉狭窄程度评估的准确性。
冠状动脉造影是诊断钙化病变最常用的工具。其诊断钙化病变的特异性高达89%，尤其是对严重钙化病变诊断的特异性可达98%；但受设备分辨率、解剖结构重叠、心脏瓣膜、椎体钙化的影响，以及非磷酸盐钙化在冠状动脉造影中并不能显影，其敏感性仅48%。
冠状动脉钙化病变在X线透视下的特征性表现是沿血管走行的密度不均的高密度影像，但不能判断钙化与管腔的关系。依据冠状动脉造影结果，可以将钙化病变的严重程度分为：（1）无钙化；（2）轻度钙化，只有在心脏搏动时看到淡而模糊的高密度阴影，心脏不搏动时完全看不到钙化影的存在；（3）中度钙化，在心脏搏动时看到较清晰、较容易看到的高密度阴影；（4）重度钙化，在心脏搏动和不搏动时均可看到清晰高密度阴影。
IVUS中钙化病变的典型表现为病变表面的明亮、白色影像，而钙化病变后方伴有黑色声影，常伴多重反射。IVUS诊断钙化病变的敏感性为90%，特异性为100%。IVUS可较好地判断钙化病变的位置和范围，帮助制定介入治疗的策略。IVUS评价钙化病变的不足之处在于无法穿透钙化病变，导致IVUS不能够定量钙化病变的厚度，因此往往会低估钙化病变的深度和斑块的负荷。此外对于一些严重狭窄、成角等钙化病变，IVUS导管可能无法通过病变而做出评估。根据钙化在IVUS图像上血管内壁的分布位置，可分为三种类型，即内膜钙化、基底膜钙化和混合钙化。一般认为基底膜钙化不影响介入治疗。
IVUS根据钙化病变累及血管腔的范围，将钙化病变分为Ⅰ~Ⅳ级：（1）Ⅰ级，钙化范围＜90°；（2）Ⅱ级，钙化范围在91°~180°；（3）Ⅲ级，钙化范围在181°~270°；（4）Ⅳ级，钙化范围≥27l°。除了钙化范围，IVUS检查还可以准确地测量钙化病变的长度。
OCT采用近红外光纤成像，根据测量红外光线的回波延迟时间和强度，来描述冠状动脉病变的特点，具有成像速度快和分辨率高的优势，其空间分辨率可高达10~20 μm，对于评价冠状动脉斑块具有重要价值，其诊断钙化病变的敏感性为96%，特异性为97%。
钙化斑块在OCT图像上具有低背反射和低衰减的特性，通常表现为边缘锐利的低信号或不均匀区域。根据钙化斑块的范围、深度等特征，将其分为以下四种类型：（1）环形钙化，指钙化斑块角度超过270°；（2）点状钙化，指钙化角度≤90°，长度＜10 mm的钙化；（3）深层钙化，指钙化斑块距离管腔超过100 μm；（4）浅表钙化，指钙化斑块距离管腔65~100 μm。
和IVUS相比，OCT评估钙化病变的优势在于能够评估钙化病变的厚度，能够更加准确地评估钙化病变的容积，这对指导选择恰当的预处理策略有重要意义。但由于近红外光穿透能力较弱，当钙化斑块厚度较厚时（超过1.2~1.6 mm），由于OCT近红外光的衰减影响光穿透斑块的能力，有时会观测不到钙化斑块后缘的钙化轮廓。或当钙化斑块混有脂质成分时，由于脂质成分富含红细胞成分，也会影响光线对钙化斑块的穿透，从而影响OCT对钙化斑块厚度的评估能力。
OCT能够精确测量钙化病变角度、病变长度及钙化厚度等，应用OCT钙化积分系统（表1），可预测PCI术后的支架膨胀率。如果OCT提示最大钙化角度＞180°、病变长度＞5 mm、最大钙化厚度＞0.5 mm，即钙化积分为4分时，则存在较高的支架膨胀不全风险，建议在支架置入前行冠状动脉斑块旋磨术进行充分的斑块预处理，同时在冠状动脉斑块旋磨术后，进行OCT检查来评估旋磨治疗的效果。
以上内容摘自：王伟民,霍勇,葛均波.冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（2021版）.中国介入心脏病学杂志,2021,29(5):251-259.
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